個(ge)例藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)的判斷(duan)

、掌(zhang)握如(ru)何(he)對(dui)個(ge)例藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)進(jin)行(xing)準(zhun)確的判(pan)斷。

2、了(le)解ADR的(de)發(fa)現與判斷程序(xu)。

3、熟悉ADR的判(pan)斷標(biao)準(zhun)及判斷(duan)的常用方(fang)法(fa)。

 

、發(fa)生(sheng)反(fan)應的潛伏(fu)期(qi)  從用藥(yao)開(kai)始(shi)時(shi)間(jian)到(dao)出(chu)現臨(lin)床(chuang)癥狀的(de)間(jian)隔時(shi)間(jian)稱(cheng)為(wei)ADR的(de)潛伏(fu)期(qi)。A型(xing)反應(ying)的(de)潛(qian)伏(fu)期(qi)決定(ding)於(yu)致病(bing)藥(yao)物(wu)的(de)藥(yao)理(li)作(zuo)用。B型(xing)反應(ying)的(de)潛(qian)伏(fu)期(qi)，如(ru)果(guo)反應是(shi)屬於(yu)變態反應(ying)性(xing)，其潛(qian)伏(fu)期(qi)決定(ding)於(yu)該種(zhong)藥(yao)物(wu)的(de)變態反應(ying)特(te)點(dian)；如(ru)果(guo)反應與遺(yi)傳(chuan)因素有關，應根據(ju)這(zhe)種(zhong)藥(yao)物(wu)的(de)藥(yao)物(wu)遺(yi)傳(chuan)學(xue)判(pan)斷(duan)該藥(yao)的(de)潛(qian)伏(fu)期(qi)。病(bing)人的(de)用藥(yao)史(shi)及藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)史（包括(kuo)個(ge)人和家(jia)庭成員）對(dui)B型(xing)反應(ying)診(zhen)斷有(you)重要(yao)參(can)考(kao)價(jia)值(zhi)。

2、鑒(jian)別診(zhen)斷  主要(yao)目的是準確(que)地排除藥(yao)物(wu)以(yi)外(wai)的(de)其(qi)它因素所(suo)造成的假象。應(ying)註(zhu)意：（）詢(xun)問(wen)病(bing)史時(shi)要(yao)防(fang)止遺(yi)漏(lou)致(zhi)病(bing)藥(yao)物(wu)的(de)用藥(yao)史(shi)；（2）疾(ji)病(bing)表(biao)現是單種(zhong)藥(yao)物(wu)所(suo)引起的，抑或是數(shu)種(zhong)藥(yao)物(wu)相(xiang)互(hu)作(zuo)用引(yin)起的(de)；（3）患者(zhe)原(yuan)有的(de)基礎(chu)疾(ji)病(bing)引起(qi)的可能(neng)性；（4）原先(xian)手術或診(zhen)斷可能(neng)造成的後(hou)果(guo)；（5）其它診(zhen)斷方(fang)法(fa)或治療(liao)方法(fa)的可能(neng)影響(xiang)；（6）安(an)慰劑(ji)反(fan)應的(de)可能(neng)性；（7）上述(shu)某(mou)幾(ji)項因素綜合作(zuo)用的(de)可能(neng)性。

3、從多(duo)種(zhong)用藥(yao)中(zhong)找(zhao)出致病(bing)藥(yao)  從(cong)藥(yao)物(wu)的(de)鑒(jian)定(ding)、臨(lin)床(chuang)病(bing)理類(lei)型(xing)的引(yin)證(zheng)、排(pai)除法(fa)、去激發(fa)與再激發(fa)、特(te)殊(shu)試(shi)驗方法(fa)等著手(shou)，找出(chu)致(zhi)病(bing)藥(yao)物(wu)。

 

應包(bao)括(kuo)三個(ge)主要(yao)過(guo)程(cheng)：首(shou)先(xian)對(dui)病(bing)人出(chu)現的不(bu)良情(qing)況(kuang)（事件AE），醫師應(ying)作(zuo)出診(zhen)斷，判(pan)定(ding)病(bing)人所(suo)患疾(ji)病(bing)或綜合征的類(lei)型(xing)；其次(ci)是(shi)對(dui)AE進(jin)行(xing)鑒(jian)別，判定(ding)這(zhe)壹(yi)AE可能(neng)為(wei)藥(yao)物(wu)所(suo)致，得出ADE的(de)結(jie)論(lun)；zui後(hou)作(zuo)驗證性檢查，從而(er)判定(ding)ADE很(hen)可能(neng)為(wei)藥(yao)物(wu)所(suo)致，得出ADR的(de)結(jie)論(lun)。

 

ADR因果(guo)關系(xi)的評(ping)估：
（）、復(fu)習有關出版(ban)文獻(xian)。
（2）、其它原因的鑒(jian)別。
（3）、事件的時(shi)間(jian)順序(xu)。
（4）、藥(yao)物(wu)濃(nong)度(du)（水(shui)平(ping)）。
（5）、去激發(fa)。
（6）、激(ji)發(fa)。
（7）、詳(xiang)細了(le)解病(bing)人過(guo)去的有(you)關反應。
以(yi)上(shang)七個(ge)步驟(zhou)是判斷ADRzui基(ji)本(ben)也(ye)是zui重要(yao)的(de)操作(zuo)過程，必須認(ren)真分析各個(ge)步驟(zhou)所(suo)得的結(jie)果(guo)，之後(hou)進(jin)行(xing)綜合分析、判斷(duan)。

 

ADR的判(pan)斷(duan)標(biao)準(zhun)

中(zhong)國國家(jia)衛生(sheng)部(bu)ADR監察中心制(zhi)定(ding)的(de)原則為(wei)：

（）開(kai)始(shi)用藥(yao)時(shi)間(jian)與可疑ADR出(chu)現有無合(he)理的先(xian)後(hou)關系(xi)。

（2）可疑ADR是(shi)否(fou)符(fu)合該藥(yao)品(pin)已(yi)知(zhi)的(de)ADR的類(lei)型(xing)。

（3）可疑ADR能(neng)否用並(bing)用藥(yao)作(zuo)用、病(bing)人的(de)臨(lin)床(chuang)狀況(kuang)或(huo)其它療(liao)法(fa)的影響(xiang)來解釋。

（4）停藥(yao)或(huo)減量(liang)後(hou)，可疑ADR是(shi)否(fou)消失或減輕(qing)。

（5）再(zai)次接觸(chu)同(tong)樣藥(yao)品(pin)後(hou)，同(tong)樣反(fan)應(ying)是否(fou)重新出現。
 

根據(ju)這(zhe)些原則，分5個(ge)級別來判斷ADR，即肯定(ding)的(de)、很(hen)可能(neng)的、可能(neng)的、可疑的(de)（條件性的(de)）、不(bu)可能(neng)的（很(hen)可疑的(de)）。

肯定(ding)的(de)：給藥(yao)與反應有合(he)理(li)的(de)時(shi)間(jian)順序(xu)；在體液或組(zu)織(zhi)液中測(ce)定(ding)得藥(yao)物(wu)濃(nong)度(du)；已(yi)知(zhi)可疑藥(yao)物(wu)的(de)不(bu)良反(fan)應(ying)類(lei)型(xing)；去激發(fa)和再激(ji)發(fa)結(jie)果(guo)相符(fu)合。

很(hen)可能(neng)的：給藥(yao)與反應有合(he)理(li)的(de)時(shi)間(jian)順序(xu)；已(yi)知(zhi)可疑藥(yao)物(wu)的(de)不(bu)良反(fan)應(ying)類(lei)型(xing)；去激發(fa)結(jie)果(guo)正(zheng)確，但不(bu)能(neng)被已(yi)知(zhi)的(de)病(bing)人臨(lin)床(chuang)特征來解釋。

可能(neng)的：給藥(yao)與反應有合(he)理(li)的(de)時(shi)間(jian)順序(xu)；已(yi)知(zhi)可疑藥(yao)物(wu)的(de)不(bu)良反(fan)應(ying)類(lei)型(xing)，但可由病(bing)人的(de)臨(lin)床(chuang)狀況(kuang)或(huo)其它療(liao)法(fa)產(chan)生(sheng)。

可疑的(de)：給(gei)藥(yao)與反應時(shi)間(jian)順序(xu)相關；不(bu)遵(zun)循可疑藥(yao)物(wu)的(de)已(yi)知(zhi)不(bu)良反(fan)應(ying)類(lei)型(xing)，不(bu)能(neng)用已(yi)知(zhi)病(bing)人臨(lin)床(chuang)狀況(kuang)的(de)特征來解釋。

不(bu)可能(neng)的：不(bu)滿足(zu)上(shang)述(shu)標(biao)準(zhun)。

 

具(ju)體標(biao)準(zhun)可參考(kao)表(biao)。
 

表(biao)  藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)因果(guo)關系(xi)判斷標(biao)準(zhun)
 

說(shuo)明：？表(biao)示(shi)醫(yi)德(de)所(suo)限，不(bu)允(yun)許(xu)再(zai)重(zhong)復(fu)給(gei)藥(yao)；可疑表(biao)示(shi)有(you)待(dai)進(jin)壹(yi)步觀察(cha)再分(fen)類(lei)

 

、ADR判斷常用的(de)術語

暴(bao)露和再暴(bao)露：健(jian)康(kang)誌原(yuan)者或患者(zhe)在(zai)臨(lin)床(chuang)試驗中接受(shou)了(le)某種(zhong)待(dai)評(ping)估的(de)藥(yao)物(wu)就(jiu)是誌原者(zhe)或(huo)患者(zhe)暴(bao)露於(yu)藥(yao)物(wu)（expose to drug），也(ye)可以(yi)稱(cheng)為(wei)藥(yao)物(wu)暴(bao)露（drug expose）。當患者(zhe)暴(bao)露於(yu)某種(zhong)藥(yao)物(wu)出(chu)現了(le)可疑的(de)藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)時(shi)，為(wei)了(le)驗證藥(yao)物(wu)和藥(yao)物(wu)不(bu)良反(fan)應(ying)之間的(de)因果(guo)關系(xi)，可根據(ju)情(qing)況(kuang)選用激(ji)發(fa)試(shi)驗（誘發(fa)試(shi)驗），就是再(zai)給患者(zhe)用壹(yi)次藥(yao)，以(yi)觀察(cha)不(bu)良反(fan)應(ying)是否再(zai)現，這壹(yi)過程(cheng)就叫做再暴(bao)露（repeated expose）.

 

激(ji)發(fa)和再激(ji)發(fa)（challenge and rechallenge）：意義與暴(bao)露和再暴(bao)露相(xiang)同(tong)。

去激發(fa)（dechallenge）：撤(che)藥(yao)的(de)過(guo)程即為(wei)去激發(fa)，亦(yi)有用除去暴(bao)露壹(yi)詞來描述(shu)此過(guo)程的。

 

2、ADR判(pan)斷(duan)的方法(fa)包括臨(lin)床(chuang)醫學中的(de)常規(gui)診(zhen)斷方(fang)法(fa)和ADR判斷(duan)的專(zhuan)屬(shu)性(xing)方(fang)法(fa)，確定(ding)病(bing)例報告(gao)中(zhong)藥(yao)物(wu)與可疑ADR之(zhi)間(jian)因果(guo)關系(xi)有四種(zhong)方(fang)法(fa)，即綜合判斷法(fa)、描述(shu)性(xing)系(xi)統(tong)評(ping)價(jia)法(fa)、記(ji)分(fen)評(ping)定(ding)法(fa)、統(tong)計(ji)學(xue)分(fen)析判斷(duan)法(fa)。另外，開(kai)發(fa)診(zhen)斷試(shi)驗技術(shu)則可提(ti)供更多(duo)可靠的(de)鑒(jian)別診(zhen)斷材料。其中(zhong)記(ji)分(fen)評(ping)定(ding)法(fa)、統(tong)計(ji)學(xue)分(fen)析判斷(duan)法(fa)具有定(ding)量(liang)化的特(te)點(dian)，評(ping)定(ding)準(zhun)確程度(du)和壹(yi)致性(xing)大大提(ti)高(gao)，這是(shi)ADR判(pan)斷(duan)方法(fa)的發(fa)展方(fang)向。這(zhe)裏僅介紹後(hou)者(zhe)。